DIAGNÒSTICS POLEMITZATS

En els últims anys, destaquen en nombre dos diagnòstics en la psicologia clínica i educativa infantojuvenil: les altes capacitats i el Trastorn per Dèficit d’Atenció i Hiperactivitat (TDAH). De tots dos diagnòstics s’ha generat debat sobre la veracitat de la prevalença i la “sobre tendència” a realitzar diagnòstics precipitats.
Sobre tot en relació al TDAH, han existit notables controvèrsies i dos sectors totalment oposats: un que postula, que “el TDAH no existeix”, incentivat per les suposades declaracions del seu propi “descobridor” Leon Eisenberg i de Marino Pérez, especialista en Psicologia Clínica i catedràtic d’Universitat d’Oviedo, i una altra posició que assenyala aquesta afirmació com una irresponsabilitat, posició formada també per professionals de la psicologia i la psiquiatria, associacions de familiars, etc.

D’aquesta segona posició, pel meu entendre, apareixen dos subgrups diferenciats: un grup que no valora necessària una revisió de com ho abordem a nivell clínic, apostant contundentment per la veracitat dels diagnòstics,  i un segon grup del qual ha nascut un moviment a Espanya, que no nega l’existència del TDAH però postula per aquesta revisió i per un consens clínic en el seu diagnòstic. Aquest moviment recolzat per un centenar d’Institucions, en el seu manifest recull dades com les declaracions d’alarma de l’Organització de les Nacions Unides (ONU) a través de Nacions Unides per a la Infància (UNICEF) i l’Organització de la Salut (OMS) les quals asenyalen “la detecció d’un increment, escassament justificat per criteris clínics, en el diagnòstic del TDAH i dels tractaments farmacològics associats”.

Partint de la meva opinió, com a psicòloga clínica, cap professional que realitzi diagnòstics hauria d’allunyar-se d’una postura que li permeti ser crític i supervisar les pròpies metodologies, encara que aquestes portin cent anys funcionant. El determinisme, és el que ens farà caure fàcilment en l’error. Tots/es coneixem casos clínics que no compleixen tots els criteris diagnòstics per parlar clarament d’un trastorn, i que ens fan avaluar especialment en guàrdia i explorar amb més precisió. Mereixen els casos que veiem més clars una celeritat diagnòstica sense analitzar al detall cada variable?

La realitat, com referia inicialment, és el fet que el TDAH no és l’únic diagnòstic acusat de “caure” a la “lleugera”. Existeix una altra etiqueta que referiré, només amb la finalitat de reflexionar sobre els enemics de la bona praxi i del diagnòstic diferencial, les Altes Capacitats.

Abans que les altes capacitats fossin un diagnòstic aparentment “cercat” per molts pares i mares amb expectatives confoses i de vegades, poc adaptades a les necessitats dels nens/as. Ja l’any 98, durant una col·laboració com estudiant que vaig mantenir amb el Dr. Enric Cladellas i Pros (autor de “És el seu fill superdotat?”), vaig reflexionar sobre els pares i les mares que acudien a la seva consulta amb una mateixa expectativa implícita. Però el doctorat en Psicologia, hàbil en el seu camp, des d’una experiència clínica i vivencial, realitzava un bon diagnòstic diferencial entre casos en els quals si existia o no “talent, superdotació i precocitat”.

Com a clínics no podem obviar que, en algunes ocasions, la pressió sobre el diagnòstic pot exercir-la el propi entorn sociofamiliar dels/as nens/as, que inconscientment fins i tot, persegueix el diagnòstic com si d’un “trofeu” es tractés. Avui, moltíssima més informació, ens ha fet conscients de les conseqüències que té aquest diagnòstic en el desenvolupament de l’infant, però així i tot, som més prudents avui que fa 20 anys?

És la nostra tendència a diagnosticar amb precocitat, la responsable? Tenim en compte tots els elements per realitzar diagnòstic diferencial o existeix una pressió que ens porta a diagnosticar amb celeritat?
Abans de reflexionar sobre això, reflexionem sobre l’efecte que tenen les “etiquetes diagnòstiques”.

RECORDANT L’EFECTE PIGMALIÓ

En un experiment molt conegut, Robert Rosenthal i Lenore Jacobson (1963) van seleccionar a l’atzar estudiants d’una escola de primària. Posteriorment, van indicar als seus professors que, els alumnes seleccionats tindrien grans millores acadèmiques durant el curs, atès que eren alumnes amb altes capacitats. Efectivament es va demostrar que el rendiment dels alumnes escollits durant el curs va millorar considerablement. Aquest fenomen es deu a l’efecte Pigmalió, basat en la teoria de la “profecia autocomplerta”, és a dir, les creences del professor sobre les capacitats dels seus alumnes originen conductes que el mateix professor espera.

LA IMPORTÀNCIA DEL DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

El fet de no prendre’ns el nostre temps a realitzar un diagnòstic i per això equivocar-nos, té els seus efectes negatius. Però sens dubte quan aquest diagnòstic es realitza correctament, els efectes que tindrà aquesta “etiquetaaniran absolutament orientats a millorar la qualitat de vida del menor, a nivell intel·lectual, social i afectiu.

La importància del diagnòstic diferencial en el nostre camp clínic és inqüestionable, com hauria de ser-ho la humilitat, el reciclatge professional i la supervisió clínica en el desenvolupament de la professió.

La nostra pràctica ens demostra que seguir fidelment els Manuals (DSM V; CIE-10, Manual de Pediatria; etc.), o els protocols estipulats per les Institucions no garanteix un bon diagnòstic. Si realitzem diagnòstics sense tenir en compte l’àmbit educatiu, socio familiar o fins i tot la presència d’altres trastorns que provoquen símptomes que fàcilment poden dificultar el diagnòstic diferencial i confondre-ho amb un TDAH, esbiaixarem i invalidarem el nostre criteri clínic.

En altres casos l’alumne presenta un desenvolupament acadèmic brillant, està feliçment adaptat al seu mitjà escolar, i quan és diagnosticat amb celeritat d’altes capacitats existeixen immediatament presses per canviar-ho d’escola i enviar-ho a una en la qual, realment creiem que potenciarà la seva “brillantor”. Sense desitjar-ho amb aquest canvi i aquesta pressa, produïm indirectament efectes emocionals en el nen/a contraproduents.

Les causes d’un diagnòstic precipitat i erroni són clarament la falta de preparació i de recursos en alguns casos, i les pressions en altres.

Però que ens pressiona per donar una orientació diagnòstica en plenes etapes del desenvolupament? Que ens impedeix ser prudents donada la seva etapa de desenvolupament, i esperar i realitzar un seguiment?

Els propis modus operandi institucionals, les biopolítiques, els conflictes d’interessos amb les indústries farmacèutiques, els col·lapses en les demandes, les expectatives que es generen sobre nosaltres, i fins i tot els nombres ens pressionen (nombre de pacients per atendre, de sessions per realitzar, la pròpia estadística i la prevalença, etc.). Sinó som capaços de revisar la nostra pròpia metodologia o supervisar i adaptar el nostre criteri clínic a cada cas, la pressió aconsegueix que ni tan sols l’especialitat garanteixi nostre ràtio d’èxit realitzant diagnòstics diferencials.

La única fórmula per a nosaltres, els equips interdisciplinaris especialitzats tant de la pública, com la privada, és seguir apostant pel reciclatge professional, trobades intel·lectuals interprofessionals, supervisions metodològiques i de casos clínics. I sobretot el nostre repte és seguir defensant el treball interdisciplinari que inclogui totes les variables (no solament sanitàries) sinó també socials i educatives, d’aquesta forma si aconseguirem pràctiques clíniques consensuades que incorporin totes les disciplines i ens permeti seguir avançant, sense perdre’ns de vista.