DIAGNÓSTICOS POLEMIZADOS

En los últimos años, sobresalen en número dos diagnósticos en la psicología clínica y educativa infantojuvenil: las altas capacidades y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). De ambos diagnósticos se ha generado debate sobre la veracidad de la prevalencia  y la “sobre tendencia” a realizar diagnósticos precoces.

Sobre todo en relación al TDAH, han existido notables controversias y dos sectores totalmente opuestos: uno que postula, que “el TDAH no existe”, incentivado por las supuestas declaraciones de su propio “descubridor” Leon Eisenberg y de Marino Pérez, especialista en Psicología Clínica y catedrático de Universidad de Oviedo, y otra posición que señala dicha afirmación como una irresponsabilidad, postura formada también por profesionales de la psicología y la psiquiatría, asociaciones de familiares, etc.

De esta segunda postura, en mi opinión, aparecen dos subgrupos diferenciados: un grupo que no valora necesaria una revisión de cómo lo abordamos a nivel clínico, apostando contundentemente por la veracidad de los diagnósticos y un segundo grupo del que ha nacido un movimiento en España, que no niega la existencia del TDAH pero postula por dicha revisión y un consenso clínico en su diagnóstico. Este movimiento apoyado por un centenar de Instituciones, en su manifiesto recoge datos como la alarma de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) a través de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la Organización de la Salud (OMS) en la que se señala “la detección de un incremento, escasamente justificado por criterios clínicos, en el diagnóstico del TDAH y de los tratamientos farmacológicos asociados”.

Des de mi opinión, como psicóloga clínica, ningún profesional que realice diagnósticos debería alejarse de una postura que le permita ser crítico y supervisar las propias metodologías aunque éstas lleven cien años funcionando. El determinismo, es lo que nos hará caer fácilmente en el error, todos conocemos casos clínicos que no cumplen todos los criterios diagnósticos para un trastorno, y que nos hacen estar especialmente en guardia y explorar con más precisión. ¿Merecen los casos que vemos más claros una celeridad diagnóstica sin analizar al detalle cada variable?

La realidad, es que como decía inicialmente, el TDAH no es el único diagnóstico acusado de caer a la “ligera”, existe otra etiqueta que referiré, sólo con el fin de reflexionar sobre los enemigos de la buena praxis y del diagnóstico diferencial, las Altas Capacidades.

Antes que las altas capacidades fueran un diagnostico aparentemente “buscado” por muchos padres y madres con expectativas confusas y a veces poco adaptadas a las necesidades de los niños/as. Ya en el año 98, durante una colaboración como estudiante que mantuve con el Dr. Enric Cladellas i Pros (autor de “¿Es su hijo superdotado?”), reflexioné sobre los padres y madres que acudían a su consulta con una misma expectativa implícita. Pero hábil en su campo des de una experiencia clínica y vivencial, el doctorado en psicología realizaba un buen diagnóstico diferencial entre casos en los que si existía o no “talento, superdotación y precocidad”.

Como clínicos no podemos obviar que, en algunas ocasiones, la presión sobre el diagnóstico puede ejercerla el propio entorno socio familiar de los/as niños/as, que de forma inconsciente incluso, persigue el diagnóstico como si de un trofeo se tratara. Hoy, muchísima más información, nos ha hecho conscientes de las consecuencias que tiene dicho diagnóstico en el desarrollo del niño/a, pero aun así, ¿somos más prudentes hoy que hace 20 años?

¿Es nuestra tendencia a diagnosticar con precocidad, la responsable? ¿Tenemos en cuenta todos los elementos para realizar diagnóstico diferencial o existe una presión que nos lleva a diagnosticar con celeridad?

Antes de reflexionar sobre ello, reflexionemos sobre el efecto que tienen las “etiquetas diagnósticas”.

RECORDANDO EL EFECTO PIGMALIÓN

En un experimento muy conocido, Robert Rosenthal y Lenore Jacobson (1963) seleccionaron al azar estudiantes en una escuela de primaria. Posteriormente, indicaron a sus profesores que, que los alumnos elegidos, tendrían grandes mejoras académicas durante el curso dado que tenían altas capacidades. Efectivamente se demostró que el rendimiento de los alumnos elegidos durante el curso mejoró considerablemente. Este fenómeno se debe al efecto Pigmalión, basado en la teoría de la profecía auto cumplida, es decir, las creencias del profesor acerca de las capacidades de sus alumnos originan conductas que el mismo profesor espera.

Otros estudios demostraron que las expectativas positivas o negativas del docente no solo influyen sobre el nivel intelectual del mismo, también sobre el comportamiento del alumno (Jane Elliot, 1985)

LA IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El hecho de no tomarnos nuestro tiempo en realizar un diagnóstico y por ello equivocarnos, tiene sus efectos negativos. Pero sin duda cuando este diagnóstico se realiza correctamente, los efectos que tendrá dicha “etiqueta” irán absolutamente orientados a mejorar la calidad de vida del menor, a nivel intelectual, social y afectivo.

La importancia diagnóstico diferencial en nuestro campo clínico es incuestionable, como debería serlo la humildad, el reciclaje profesional y la supervisión clínica en el desarrollo de la profesión.

Nuestra práctica nos demuestra que seguir fielmente los Manuales (DSM V; CIE-10, Manual de Pediatría; etc.), o los protocolos estipulados por las Instituciones no es garantía de un buen diagnóstico. Si realizamos diagnósticos sin tener en cuenta el ámbito educativo, socio familiar o incluso la presencia de otros trastornos que provoquen síntomas que fácilmente puede dificultar el diagnóstico diferencial y confundirlo con un TDAH, sesgaremos e invalidaremos nuestro criterio clínico.

En otros casos el alumno presenta un desarrollo académico brillante, está felizmente adaptado a su medio escolar, y cuando es diagnosticado con celeridad de altas capacidades existen de inmediato prisas por cambiarlo de escuela y enviarlo a una en la que realmente creamos que se va a potenciar su brillantez. Sin desearlo, conseguimos con ese cambio y esa prisa efectos emocionales en el niño/a contraproducentes.

Las causas de un diagnostico precipitado y erróneo son claramente: la falta de preparación y de recursos en algunos casos y las presiones en otros.

¿Pero que nos presiona para dar una orientación diagnostica en plenas etapas del desarrollo? ¿Que nos impide ser prudentes dada su etapa de desarrollo, esperar y realizar un seguimiento?

Los propios modus operandi institucionales, las biopolíticas, los conflictos de intereses con las industrias farmacéuticas, los colapsos en las demandas, las expectativas que se generan sobre nosotros, e incluso los números nos presionan (número de pacientes por atender, de sesiones por realizar, la propia estadística y la prevalencia, etc.). Sino somos capaces de revisar nuestra propia metodología o supervisar adaptar nuestro criterio clínico a cada caso, la presión consigue que ni siquiera la especialidad garantice nuestro ratio de éxito realizando diagnósticos diferenciales.

La única fórmula para nosotros, los equipos interdisciplinarios especializados tanto de la pública, como la privada, es seguir apostando por el reciclaje profesional, encuentros intelectuales interprofesionales, supervisiones metodológicas y de casos clínicos. Y sobre todo nuestro reto es seguir defendiendo el trabajo interdisciplinario que incluya todas las variables (no sólo sanitarias) sinó también sociales y educativas, de este modo sí conseguiremos prácticas clínicas consensuadas que incorporen todas las disciplinas y nos permitan seguir avanzando.